Современные модели и развитие системы финансирования здравоохранения в России
В случае платной медицины пациент платит за визит к врачу. Это обстоятельство ставит производителя медицинских услуг в двойственное положение - долгое безуспешное лечение ведёт к росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает «переплату» клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины, является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей).
Содержание контракта предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие между врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.[10]
В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. «Зазор» между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. Однако здесь увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, внедрения инноваций, высококачественных услуг здесь аналогичны платной медицине.[20]
Наконец, в бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам (СНиПам), поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: министерство здравоохранения - областные органы здравоохранения.[43]
Действует жёсткая, близкая к военной, корпоративная этика - коллеги не выдают «своих», признание врачебной ошибки - редчайшее исключение. Инновации осуществляются путём длительной разработки и апробации в соответствующих профильных институтах министерства (институты и специализированные клиники по онкологии, кардиологии, ортопедии и травматологии и т.д.). Такая система является достаточно эффективной при ликвидации массовых эпидемиологических заболеваний, однако в случаях, когда требуется применять индивидуальные, нестандартные методики лечения, она начинает давать существенные сбои. При такой системе финансирования практически вычеркивается эффективная работа врачей – звена непосредственно оказывающего медицинскую помощь населению, отмечается недостаточность возможностей покрытия всех расходов на медицинскую помощь (для этого государственное финансирование должно увеличиться, как минимум, в 2 раза) встает вопрос о формах организации личных платежей населения за медицинскую помощь.[39]